SLACOM - Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncología Médica
 
   • Como asociarse
   • Asociarse ahora
 
 
Como asociarse
 
Ficha de inscripción
Apellido y Nombres:  
Profesión:   Especialidad:
 
Domicilio:  
Localidad:   Código postal:
 
Provincia:   País:
 
Teléfono:   Teléfono celular:
 
E-mail:  
Institución/Organización:  
Domicilio:  
Localidad:   Código postal:
 
Provincia:   País:
 
Teléfono:   Fax:
 
Teléfono alternativo:  
E-mail:  
Título de especialista:   Fecha de Título:
SI NO   (dd/mm/aaaa)
Especialidad:   Otorgado por:
 
Recertificación:   Fecha de Recertificación:
SI NO   (dd/mm/aaaa)
Otorgado por:  
Miembro de:  
ASCO: SI NO ESMO: SI NO SMeO: SI NO
SBOC: SI NO SBO: SI NO
Otros (especificar):    

PRESENTADO POR:

Socio 1:   Firma:
 
Socio 2:   Firma:
 

A la presente agregaré mi currículum via e-mail/diskette (formato Word).

Fecha:   Firma:
(dd/mm/aaaa)  



 
Copyright © 2008 SLACOM. Todos los derechos reservados.
Desarrollado por: Unlimited ideas